Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г.)

Главная / Ревматизм в детском возрасте / Диагноз и дифференциальный диагноз ревматизма / Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г.)

М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г. Ребенок заболел ревматизмом в декабре 1957 г. после перенесения гриппа с сердечно-суставными изменениями. Осенью 1908 г. после тонзиллэктомии наступил новый ревматический приступ, по поводу которого лечился в клинике более двух месяцев.

В течение двух лет чувствовал себя очень хорошо.

Осенью 1960 г. начался новый приступ с болями в суставах, высокой температурой, не спадающей, несмотря на антибиотическое и противоревматическое лечение в больнице.

Ввиду этого ребенка направили на лечение в наш институт. При поступлении общее состояние ребенка плохое, цвет лица бледный, синева под глазами, суставной синдром отсутствует, сердечная деятельность ускоренная (ПО ударов в минуту), в ней доминирует панкардиальный холодиастолический шум с максимумом в пункте Эрба—Боткина и на аорте с сильным шумом — почти холосистолическим максимальной силы также в пункте Эрба—Боткина и на аорте (порок сердца, недостаточность и стеноз митрального клапана, недостаточность аортального). Печень прощупывается на 4 см ниже реберной дуги. Температура при поступлении 39° С.

На основании анамнеза и состояния ребенка наиболее вероятным сочли наличие ревматического процесса. Был поставлен на обсуждение вопрос о возможности наличия endocarditis lenta, развивавшегося на базе ревматического порока. Лабораторные данные: анемия (Нв 47%, эр. 3 195 000); лейк. 9,050, п. 6%, сег. 62%, м. 9%, лимф. 20%. РОЭ 70/73; коагуляционная полоска Вельтмана— 0—1 пробирки. Диспротеинемия (альбумина 41,50%, а1 — 7,90, а2 — 13,80; β — 14,80; γ — 21,90); АСЛ-0 — 1200, ДФА — 510. Гемокультура всегда отрицательная, Видаль (-) и др.

Ввиду того, что на субфебрильную температуру не оказывало влияние энергичное комбинированное лечение (гормоны+пирамидон+пенициллин), поражение организма оставалось сильным, диагноз указывал больше на endocarditis lenta. В связи с этим больше внимания обратили на антибиотическое лечение, применяя большие дозы пенициллина (по 5 000 000 ЕД в сутки), а в последствие — тетрациклин, резистомицин, эритромицин, мадрибон и др.

Произвели несколько переливаний крови. По-видимому, в результате лечения антибиотиками температура через 7 дней пришла к норме, состояние ребенка значительно улучшилось.

Несмотря на это, будучи убежденными в наличии endocarditis lenta, еще долго продолжали лечение антибиотиками в сочетании с общими укрепляющими организм средствами и противоревматическими мероприятиями.

Ребенка выписали после более полугодового пребывания в институте в хорошем общем состоянии, с устойчиво-нормальной температурой, окончательным диагнозом endocarditis lenta и советом находиться под наблюдением местного врача. В течение 8 месяцев ребенок чувствовал себя хорошо, ходил в школу.

В начале 1962 года снова заболел, температура повысилась, появилась общая слабость, боли в суставах. Начато было лечение большими дозами пенициллина (3 000 000 ЕД в сутки), стрептомицином (1 г в сутки), кортансилом.

Несмотря на это, температура оставалась повышенной, состояние ухудшилось, и поэтому снова после 10-дневного пребывания в больнице ребенка направили на лечение в институт в тяжелом состоянии с фебрильной септически колеблющейся температурой.

Налицо оказался выраженный лейкоцитоз (25 500 лейкоцитов), с полинуклеозом (лимфоцитов 9%), со значительным сдвигом влево (палочкоядерных 12,5%), сильно выраженная диспротеинемия, с акцентом на гипергаммаглобулинемию (31%), значительный сдвиг коагуляционной полоски Вельтмана влево (0—1 пробирки), РОЭ 60/65, ДФА — 430 ЕД и пр.

В моче обнаружили белок (+), в осадке — 8—10 лейкоцитов в поле зрения, гиалиновые цилиндры, 4—6 эритроцитов и пр. Гемокультура стерильная. Начали лечение высокими дозами эритромицина, мадрибона, а позднее и кортансила. Несмотря на это, состояние ребенка продолжало ухудшаться, септическая температура удерживалась, и даже повышалась, и через 3 месяца ребенок умер.

Клинический диагноз — sepsis lenta; ревматизм, активная фаза (9), сердечная суставная форма, сердечный порок (недостаточность и сужение аортального и митрального клапанов, рекрудесцирующий эндокардит, двусторонняя пневмония, легочная эмболия (?). Патологоанатомически обнаружили только наличие ревматического процесса. Pancarditis rheumatica. Endocarditis chronica fibrosa valv. mitralis et valv. aortae et chrodalis valv. mitralis. Endocarditis chronica exacerbata verrucosa in organisationem valv. tricuspidalis. Vitium cordis: stenosis et insuff. valv. mitralis et aortae. Dilatatio cordis partes sinistri. Myocarditis chronica exacerbata. Cicatrix post infarctum septi apicis cordis et infarctus parvulus ventriculi sinistri regioni apricis cordis. Pericarditis serofibrinosa diffusa (cor villosum). Induratio cyanotica lienis et renum. Induratio fusca pulmonum. Hepar moschatum. Oedema cerebri.

Гистологическая находка: обострившийся хронический миокардит.

«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов

Разнообразие клинической симптоматики ревматического заболевания, отсутствие достоверного специфичного показателя, в особенности в начале заболевания ревматизмом, создают большие трудности для раннего диагностирования ревматизма и становятся источником многих диагностических ошибок. Выражением этого являются две наблюдаемые в различных странах тенденции: гипердиагностика и гиподиагностика. Преобладание той или иной тенденции зависит от направленности внимания врача к ревматизму, его знаний в…

К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г. В анамнезе пет ничего особенного. В июне 1956 г. после перенесенного тонзиллита, правильно леченного антибиотиками, у ребенка появился систолический шум, преимущественно у верхушки сердца, ускорение РОЭ (30 мм), вследствие чего его направили в институт с диагнозом ревмокардита. При поступлении обнаружены мелкие подвижные лимфатические узлы в подчелюстной и…

Тенденция к гипердиагностике уменьшает, хотя и не устраняет полностью опасность ошибки в диагностике Однако при ней у значительного числа больных иными заболеваниями, очень часто банальными и легкими, неправильно ставится тяжелый диагноз «ревматизм». Это психически травмирует больного ребенка и в особенности его родителей. Ребенка подвергают продолжительному строгому режиму, проводят длительное упорное лечение, требующее многих ненужных усилий,…

Процент ошибок, допускаемых при постановке диагноза у постели больного ревматизмом ребенка, все еще довольно велик. Этот процент различен для отдельных стран и для отдельных больничных учреждений. Как уже было указано, это зависит: От направленности врачебного внимания на ревматическое заболевание. От подготовки кадров. От взыскательности и тщательности исследования больных со стороны медицинских кадров. От диагностических возможностей…

Воловик проводит статистический анализ на значительном числе больных (1295); направленных в период 1950—1956 гг. на лечение как больных ревматизмом из поликлинических учреждений. Несовпадение клинического диагноза с поликлиническим автор обнаруживает в среднем у 26,6% больных. Заболевания, которые чаще всего смешивают с ревматизмом. А. И. Титова и сотр. после тщательного клинического обследования в ревматическом отделении в Ярославле,…

Распродажи в интернет-магазинах детской одежды
Популярное
Новое Прочее