Выведение образовавшегося у плода билирубина происходит через плаценту в кровь матери, имеющую большую связывающую способность, и метаболизируется в печени. Трансплацентарным путем билирубин переходит в неконъюгированной форме, плацента не способна к конъюгации и конъюгированный билирубин через нее не проходит ни в этом, ни в другом направлении.
Меконий содержит смесь конъюгированного и неконъюгированного билирубина, на основании чего надо предполагать, что к концу беременности билирубин начинает выделяться печенью или попадает в меконий через слизистую оболочку кишечника. Кроме того, неконъюгированный билирубин находится в рассеянном количестве в амниотической жидкости, а также связывается с альбумином.
Среднее содержание билирубина в пуповинной крови равно 27 — 29 мкмоль/л (1,6 — 1,7 мг/100 мл) и варьирует от 9 до 50 мкмоль/л (0,5 — 3,0 мг/100 мл). Непосредственно после перевязки пуповины начинается увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови и, если его уровень выше 70 — 85 мкмоль/л (4 — 5 мг/100 мл), развивается видимая желтуха, обозначаемая как физиологическая, если отсутствуют признаки чрезмерного образования или ретенции.
Причиной послеродового подъема содержания билирубина является временное нарушение равновесия между его образованием и выведением, возникшее вследствие внезапного прекращения трансплацентарной экскреции.
Феномен имеет комплексный характер: продукция билирубина по отношению к массе тела у плода и новорожденных превышает более чем в два раза таковую у взрослых, именно потому, что продолжительность жизни эритроцитов в этом возрасте короче и объем циркулирующей крови больше.
При этом активность гемоксигеназы, служащей катализатором превращения гема в желчный пигмент, у новорожденных соответствует норме или даже повышена. С другой стороны способность выведения билирубина временно снижена.
Только после истечения 3 — 4 дней после рождения доношенный новорожденный способен выводить новообразующийся или накопленный в тканях билирубин, у недоношенного ребенка такой срок еще больше.
Основной причиной является низкая активность глюкуронилтрансферазы, подтвержденная как в клинике, так и в эксперименте, а также сниженное образование глюкуроновой кислоты из ее прекурсоров. Было доказано, что некоторое значение имеет энтерогепатальная циркуляция.
В отличие от взрослых, у новорожденных конъюгированный билирубин, находящийся в меконий в количестве до 175 мг, не редуцируется в билирубин, а распадается на фракции под влиянием бетаглюкуронидазы, которая содержится в кишечнике новорожденного в большом количестве.
Освобожденный неконъюгированный билирубин всасывается через слизистую кишечника и посредством портальной циркуляции снова загружает печеночную конъюгацию, особенно в условиях замедленного выделения мекония.
В случае высокой концентрации неконъюгированного билирубина в экстрацеллюлярной жидкости градиент действует в обратном направлении и билирубин может отчасти выводиться через слизистую кишок. Кроме низкой активности конъюгирующей системы, которая имеет несомненно решающее значение, в выведении билирубина неблагоприятно отражаются и другие факторы, в первую очередь недостаток транспортных белков У и Z, изменения циркуляции в печени, прекращение преимущественного снабжения печени окисленной кровью из пупочной вены и шунт через венозный проток, если он не закрыт.
Способность к выделению конъюгированного билирубина печеночными клетками в желчь в период новорожденности также очень низка и повышается еще медленнее, чем связывающая способность, несмотря на то, что уровень прямого билирубина у новорожденных повышается только изредка.
«Физиология и патология новорожденных детей»,
К. Полачек