С точки зрения детской ревматологии большее значение имеют следующие нарушения:
- Полный атриовентрикулярный блок, когда наступают значительные колебания силы первого тона, обусловливаемые изменяющимся взаимоотношением систол предсердий и желудочков: при почти полном их совпадении слышен очень сильный первый тон («пушечный выстрел» по Стражеско). В сердечных циклах с большим расстоянием между; Р и QRS первый тон приглушен.
- При неполном атриовентрикулярном блоке типа Венкебаха сердечные циклы с нарастающим ослаблением первого тона (в результате постепенного удаления Р от комплекса QRS) чередуются с циклами с акцентуированным первым тоном.
Такое же происхождение имеет изменчивость первого тона в случаях атриовентрикулярной диссоциации (с интерферренцией или без нее), которая часто наблюдается у детей, больных ревматизмом.
Вариабельность первого тона встречается и при ряде патологических состояний с различной продолжительностью диастолы, обусловливающей различную степень наполнения желудочков, экстрасистолическая, абсолютная аритмия и др. Известное диагностическое значение имеет момент возникновения первого тона по отношению к началу электрической систолы (Q — I тон).
Нормальное время Q — I тон у детей грудного возраста в среднем равно 0,04, у дошкольников — 0,05 сек., детей более старшего возраста — 0,055 сек. (Heintzen — цит. по Бойкинову). При патологических состояниях сердечной деятельности обычно первый тон запаздывает — удлинение первого тона.
Особенно часто оно наблюдается при митральном стенозе, блокаде левой ножки, артериальной гипертонии. Раздвоение первого тона возникает в результате асинхронного закрытия двухстворчатого и трехстворчатого атриовентрикулярных клапанов. Такое состояние у детей может быть и физиологическим явлением.
Так как у здоровых детей асинхронность правого и левого желудочков выражена незначительно, то интервал между обоими компонентами раздвоенного первого тона небольшой (0,02 — 0,03 сек.).
Поэтому раздвоение не улавливается аускультативно, а может отмечаться только на фонокардиограмме. Чаще всего такое раздвоение можно зарегистрировать на верхушке сердца и в точке Эрба — Боткина.
«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов