Этап II (обезболивание при хирургических вмешательствах) является важнейшим этапом анестезиологического пособия. Изучение эфира и фторотана (соответственно 220 и 82 больных) как основных анестетиков в ходе обезболивания показало их ненадежность при оперативных вмешательствах, в частности, при удалении опухоли Вилмса и нейрогенных опухолей забрюшинного пространства (А. И. Салтанов, 1969). Появилась острая необходимость в создании метода анестезии, отвечающего главному требованию, предъявляемому к анестезиологическому пособию в детской онкологии — абсолютной нетоксичности.
В результате апробации ряда средств общей анестезии (управляемая гипотония при комбинации наркоза эфиром с гигронием, нейролептанальгезия типа II и другие) был получен наилучший вариант — метод нейролептанальгезии «(НЛА)+фторотан». Сущность метода заключается в создании управляемой артериальной гипотонии при помощи фторотана на фоне нейролептанальгезии, вызываемой комбинированным действием нейролептика бутирофенонового ряда — дроперидола (дегидробензперидола) и сверхмощного анальгетика — фентанила.
Описание методики
Премедикация осуществляется внутримышечным введением дроперидола с промедолом и атропином в дозах, указанных в таблице. Индукция проводится либо гексеналом внутривенно, либо фторотаном через маску наркозного аппарата. По достижении индукции внутривенно вводится миорелаксант деполяризующего действия, осуществляется интубация трахеи. Перед разрезом кожи внутривенно вводится фентанил в дозе, составляющей 1/50 от дозы дроперидола. Практически количество миллилитров фентанила соответствует количеству миллилитров дроперидола. Фторотан в потоке смеси закиси азота с кислородом подается в концентрациях, обеспечивающих необходимый уровень артериальной гипотонии. При необходимости фентанил и миорелаксант вводятся повторно.
Данная методика применена у 230 больных в возрасте от 2 месяцев до 14 лет с различными онкологическими заболеваниями и в том числе у 178 детей, оперированных по поводу опухолей органов и тканей брюшной полости и забрюшинной области.
Анализ картин анестезии и изучение данных объективного контроля за состоянием ряда жизненно важных функций организма позволили сделать ряд выводов:
- Метод нетоксичен. Изменения кислотно-основного состояния, определяемого микрометодом АСТРУПа, наблюдаемые после операции и анестезии, по сравнению с дооперационным уровнем незначительны. В ряде анализов наблюдались явления компенсированного метаболического ацидоза, возникшего после проведения управляемой гипотонии в течение 40—90 мин.
- Метод позволяет на 60—70% сократить общую дозу меорелаксантов, что полностью исключает развитие респираторных осложнений, связанных с их применением.
- Метод позволяет в значительной степени уменьшить операционную кровопотерю (в среднем 5—7 мл/кг) по сравнению с применением в комбинированном обезболивании эфира (15—40 мл/кг) при равнозначных оперативных вмешательствах.
- Данные ЭКГ, поликардиографии и реографии позволяют сделать вывод об устойчивости сердечно-сосудистой системы к острой кравопотере во время операций, проводимых в условиях данного метода анестезии.
- Период пробуждения качественно отличается от такового, наблюдаемого после анестезий эфиром и фторотаном. Отсутствует эйфория, оглушенность, быстро возвращается сознание и важнейшие защитные рефлексы (корнеальный, глоточный и другие).
- Из осложнений следует отметить мышечную дрожь, возникающую после длительных вмешательств. Отмечено два случая дыхательной депрессии, длившейся от 40 до 55 мин после введения последней дозы фентанила.
Таким образом, на основании многочисленных данных «за и против» мы считаем на сегодняшний день метод «НЛА +фторотан» оптимальным для использования при операциях в детской онкологии.
«Лекарственное лечение новообразований у детей», Л.А.Дурнов