Этап III (от первых часов послеоперационного периода до выписки из стационара). Мы неслучайно расширили данный этап анестезиологического пособия до выписки ребенка из стационара, а не ограничились первыми сутками ближайшего послеоперационного периода. Дело в том, что комплексная терапия злокачественных опухолей у детей, практикуемая в нашем отделении, требует назначения в самый ближайший срок послеоперационных курсов специфической терапии.
Обратимся к 176 схеме (см. стр. 172). Пункты до- и послеоперационных курсов и лекарственной терапии объединены штриховой линией. Это говорит о том, что на сегодняшний день при комплексном лечении злокачественных опухолей у детей было бы идеальным не прерывать дооперационных курсов того или иного вида лечения, а продолжать их в послеоперационном периоде в том же режиме и с теми же интервалами. Однако в большинстве своем тяжесть состояния ребенка не позволяет провести эту мысль в практику.
Поэтому одной из важнейших задач анестезиологического пособия в клинике детской онкологии мы считаем проведение интенсивной терапии в послеоперационном периоде как логическое продолжение интенсивной общесоматической подготовки больного к операции, поскольку дооперационный и послеоперационный периоды разделяют всего два-три часа хирургического вмешательства. Так как мы останавливались на принципах неспецифической интенсивной терапии, следует выделить ряд основных задач, стоящих перед анестезиологом в ближайшем послеоперационном периоде.
Ряд отечественных и зарубежных работ, посвященных относительно новым методам послеоперационной анальгезии (перидуральная анестезия, внелегочное введение закиси азота, лечебный наркоз по Петровскому- Ефуни и ряд других методов), говорят о серьезности проблемы обезболивания у больных в послеоперационном периоде.
Наши данные по этому вопросу характеризуются постоянством по отношению к технически простому й оправ-давшему себя (у более чем 500 больных) методу после-операционной анальгезии. Он основан на внутримышечном введении ребенку смеси промедола, пипольфена и кордиамина каждые четыре часа в течение первых суток послеоперационного периода. Дозировки препаратов со-ответствуют общепринятым для применения у детей разных возрастных групп.
Данные артериального давления, ЭКГ, реографии, поликардиограммы и венозного давления, а также частоты и глубины дыхания позволяют удовлетворительно оценить эффект данной схемы у большинства больных. Установлено также, что данная схема не в состоянии полностью предотвратить шокогенные реакции, возникающие под влиянием болезненных импульсов из области оперативного вмешательства на фоне явлений так называемого гуморального шока («вторичный шок»), что наблюдается через 10—12 час после операции (как правило, в ночные часы). Отмечается нарастание гипертермии, учащение дыхания и сердечных сокращений, иногда — повышение артериального давления. Включение в схему обезболивания дроперидола (одна инъекция внутримышечно через 10 час после операции) позволило в значительной мере нивелировать указанные изменения гемо-динамики у 18 т 20 больных в возрасте от 6 мес. до 7 лет.
Однако изучение дроперидола как компонента после-операционного обезболивания нами только начинается, и мы не имеем возможности категорически высказаться в защиту или против данного средства. В терапии гемодинамических осложнений большое значение имеет правильная диагностика ведущей причины. Для этих целей нами используются косвенные методы определения емкости кровяного русла (измерение венозного давления, гематокрита, определение ударного и минутного объема сердца по формуле Старра), функции миокарда (определение электрической и механической систол сердца) и тонуса сосудов (реография). Выяснение ведущей причины гемодинамических нарушений позволяет проводить строго избирательную терапию.
Коррекция респираторных нарушений, явлений послеоперационной интоксикации, гипертермии проводятся нами в соответствии с принципами неспецифической интенсивной терапии.
«Лекарственное лечение новообразований у детей», Л.А.Дурнов