Особенности обмена билирубина в перинатальном периоде

Главная / Физиология и патология новорожденных детей / Желтухи новорожденных / Особенности обмена билирубина в перинатальном периоде

Выведение образовавшегося у плода билирубина происходит через плаценту в кровь матери, имеющую большую связывающую способность, и метаболизируется в печени. Трансплацентарным путем билирубин переходит в неконъюгированной форме, плацента не способна к конъюгации и конъюгированный билирубин через нее не проходит ни в этом, ни в другом направлении.

Меконий содержит смесь конъюгированного и неконъюгированного билирубина, на основании чего надо предполагать, что к концу беременности билирубин начинает выделяться печенью или попадает в меконий через слизистую оболочку кишечника. Кроме того, неконъюгированный билирубин находится в рассеянном количестве в амниотической жидкости, а также связывается с альбумином.

Среднее содержание билирубина в пуповинной крови равно 27 — 29 мкмоль/л (1,6 — 1,7 мг/100 мл) и варьирует от 9 до 50 мкмоль/л (0,5 — 3,0 мг/100 мл). Непосредственно после перевязки пуповины начинается увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови и, если его уровень выше 70 — 85 мкмоль/л (4 — 5 мг/100 мл), развивается видимая желтуха, обозначаемая как физиологическая, если отсутствуют признаки чрезмерного образования или ретенции.

Причиной послеродового подъема содержания билирубина является временное нарушение равновесия между его образованием и выведением, возникшее вследствие внезапного прекращения трансплацентарной экскреции.

Феномен имеет комплексный характер: продукция билирубина по отношению к массе тела у плода и новорожденных превышает более чем в два раза таковую у взрослых, именно потому, что продолжительность жизни эритроцитов в этом возрасте короче и объем циркулирующей крови больше.

При этом активность гемоксигеназы, служащей катализатором превращения гема в желчный пигмент, у новорожденных соответствует норме или даже повышена. С другой стороны способность выведения билирубина временно снижена.

Только после истечения 3 — 4 дней после рождения доношенный новорожденный способен выводить новообразующийся или накопленный в тканях билирубин, у недоношенного ребенка такой срок еще больше.

Основной причиной является низкая активность глюкуронилтрансферазы, подтвержденная как в клинике, так и в эксперименте, а также сниженное образование глюкуроновой кислоты из ее прекурсоров. Было доказано, что некоторое значение имеет энтерогепатальная циркуляция.

В отличие от взрослых, у новорожденных конъюгированный билирубин, находящийся в меконий в количестве до 175 мг, не редуцируется в билирубин, а распадается на фракции под влиянием бетаглюкуронидазы, которая содержится в кишечнике новорожденного в большом количестве.

Освобожденный неконъюгированный билирубин всасывается через слизистую кишечника и посредством портальной циркуляции снова загружает печеночную конъюгацию, особенно в условиях замедленного выделения мекония.

В случае высокой концентрации неконъюгированного билирубина в экстрацеллюлярной жидкости градиент действует в обратном направлении и билирубин может отчасти выводиться через слизистую кишок. Кроме низкой активности конъюгирующей системы, которая имеет несомненно решающее значение, в выведении билирубина неблагоприятно отражаются и другие факторы, в первую очередь недостаток транспортных белков У и Z, изменения циркуляции в печени, прекращение преимущественного снабжения печени окисленной кровью из пупочной вены и шунт через венозный проток, если он не закрыт.

Способность к выделению конъюгированного билирубина печеночными клетками в желчь в период новорожденности также очень низка и повышается еще медленнее, чем связывающая способность, несмотря на то, что уровень прямого билирубина у новорожденных повышается только изредка.


«Физиология и патология новорожденных детей»,
К. Полачек

В развитии резкой гипербилирубинемии может свою роль сыграть также полицитемия, которая у недоношенных новорожденных встречается чаще и представляет более тяжелое заболевание, чем у доношенных. Некоторые, связанные с местом и временем учащения случаев желтухи тяжелой формы у недоношенных, иногда и доношенных новорожденных, ждут пока своего объяснения (латентная инфекция). Приблизительно у 10 % случаев гибели новорожденных, страдавших…

Эффективность фототерапии зависит от мощности энергетического тока из источника, а не от силы света, приводимой в так называемых свечах. На протяжении времени эмиссия энергии ослабевает вследствие изнашивания источника, причем это изменение можно обнаружить только с помощью специального, в большинстве случаев невыполнимого измерения. Поэтому необходимо заблаговременно думать о замене источника света, обычно после 1 000 ч…

Патогенез и клиническое значение «ядерной желтухи» у недоношенных детей остаются до сих пор неясными. В теоретическом плане может иметь место одна из трех возможностей: первичное токсическое воздействие неконъюгированного билирубина, проникшего в нервную ткань через незрелый гематоэнцефалический барьер или в результате низкой билирубинсвязывающей способности сыворотки крови; вторичная ингибиция ткани головного мозга, поврежденной типичными для глубоконедоношенных новорожденных…

Лечение прекращается при падении билирубина до уровня 171,0 мкмоль/л (10 мг/100 мл) и ниже у новорожденных с низкой массой тела при рождении всегда и в большинстве случаев также у физиологических новорожденных, у которых однако можно в индивидуальных случаях думать об отмене терапии при несколько более высоких величинах, если тенденция к снижению вполне очевидна. Вследствие возможности…

Желтуха при врожденном гипотиреозе может быть интенсивной и продолжаться несколько недель. Предполагают, что дефицит гормона щитовидной железы тормозит развитие механизмов выведения билирубина, т. е. транспортных протеинов У и Z и конъюгационной системы. Желтуха нередко является первым и единственным признаком врожденного гипотиреоза, другие признаки (апатия, запор, грубый крик, соматические признаки) развиваются в более позднем периоде жизни….

Популярное
Новое Прочее