Туберкулезный менингит у детей

• Дифференциальный диагноз
• Клиника туберкулезного менингита
• Краткий очерк патоморфологии туберкулезного менингита
• Лечение туберкулезного менингита
• Спинномозговая жидкость в остром, подостром и хроническом периоде течения заболевания
• Течение и исход
• Этиология и патогенез

Туберкулезный менингит в той форме, как он стал известен в последние 15 лет, является по существу «новым заболеванием». До этого времени туберкулезный менингит был неизлечимым заболеванием со стопроцентным смертельным исходом. Историю туберкулезного менингита можно разделить на два периода. Первый период заканчивается в 1946 г. С 1946 г., когда были сделаны первые успешные попытки его лечения, наступает совершенно новый этап в истории этого заболевания.

Истоки учения о туберкулезе и туберкулезном менингите уходят в глубь веков. Древние авторы упоминают некоторые симптомы болезни, которая значительно позже стала известна под названием «туберкулезного менингита». Описывая «френит» и отмечая кратковременность его течения, Гиппократ указывал, что мало страдающих этой болезнью остается в живых. Надо полагать, что к «френиту» он относил не только менингит, но и другие, вероятно, энцефалитические заболевания мозга.

В трудах более близких к нам по времени исследователей постепенно выкристаллизовывалась нозографическая характеристика туберкулезного менингита в отношении его патоморфологии и клинической картины. Не касаясь многих интересных работ более раннего периода, следует упомянуть о труде Витта (Whitt, 1917), в котором дается описание гидроцефалии у детей. В работе «О внутренней водянке желудочков мозга» он описал 20 больных в возрасте от 2 до 16 лет, у которых на секции была обнаружена гидроцефалия.

Из анализа приведенной автором клинической картины можно сделать вывод, что речь идет о заболевании, имеющем все основные признаки туберкулезного менингита. У больных наблюдалось повышение температуры, колебания ритма пульса (замедление, позже ускорение), нарушения функций желудочно-кишечного тракта, изменения сосудистых реакций в частности, периодическое покраснение лица, позже известное под названием «пятен Труссо», и другие общесоматические симптомы. На этом фоне отмечены типичные для туберкулезного менингита умеренно выраженные менингеальные симптомы, поражение черепно-мозговых нервов (страбизм, атоз век), нарушается сознание, позже наступает сонливость, коматозное состояние.

Часто отмечался пронзительный крик, вошедший в описание клиники туберкулезного менингита как «гидроцефалитический крик». Вряд ли можно сомневаться, что описанная им картина относится к туберкулезному менингиту, водянка же мозга была положена ошибочно в основу его характеристики. Это была ошибка, которую делали многие исследователи того времени.

Клинически туберкулезный менингит на всем протяжении истории его изучения вплоть до нового времени отождествлялся с «острой гидроцефалией». Однако уже в начале прошлого столетия было доказано, что гидроцефалия при туберкулезном менингите является не перзопервичной, а следствием локализации процесса раньше всего в сосудистом сплетении и стенках желудочков с последующей окклюзией путей, по которым циркулирует спинномозговая жидкость.

На протяжении второй половины XIX столетия уточняется связь этой формы менингита с туберкулезом. Никакие описания туберкулезного менингита, как бы они ни были искусны в силу наблюдательности многих исследователей, не могли претендовать на абсолютную достоверность, пока не было разработано учение о туберкулезе.

В конце XVIII столетия, по мере того как выяснилась природа туберкулеза, была установлена и связь интересующей нас формы менингита с этим заболеванием. Спустя 11 лет после открытия Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулеза была окончательно установлена причина туберкулезного менингита на основании обнаружения микобактерий туберкулеза в спинномозговой жидкости больных, страдавших этим заболеванием.

В клинической картине менингитов разной этиологии, как известно, имеются общие симптомы, в то же время недостаточно подчеркивалось, что туберкулезный менингит имеет только ему свойственные особенности. Последние заключаются в постоянстве и преимущественной локализации болезненного процесса на основании мозга, в развитии уже в ранних стадиях течения болезни поражения сосудов и вегетативных центров головного мозга, имевших ранее неизменно прогрессирующий характер. Все это обусловливало своеобразие клинической картины, особенно конечной стадии болезни, для которой типичным являлось расстройство сознания и резкое нарушение жизненно важных функций. Как правило, больные умирали через 3 — 4 недели от начала заболевания.

Никакие попытки лечения туберкулезного менингита не приводили к сколько-нибудь успешным результатам. Туберкулезный менингит оставался одним из самых трагических заболеваний, известных человечеству. Переломными в отношении проблемы туберкулеза и туберкулезного менингита оказались 40-е годы текущего столетия. Наступила новая эра в лечении многих инфекционных болезней, вызываемых известными бактериями, в том числе и микобактериями туберкулеза. Эта новая эра характеризовалась открытием антибиотиков и новых химиопрепаратов.

Принципы лечения, разработанные Пастером, И. И. Мечниковым и Эрлихом, получили дальнейшее мощное развитие. В отношении туберкулезного менингита эти принципы сыграли совершенно исключительную роль.

1946 год является знаменательной датой в истории учения о туберкулезном менингите: с этого времени началось успешное лечение этого ранее всегда смертельного заболевания.

История нашего опыта лечения туберкулезного менингита связана с попыткой лечения ребенка Коли А., который поступил к нам в клинику 9/XII 1946 г. До этого был известен опыт лечения туберкулезного менингита Хиншоу (Hinshau) и несколько позже успешное лечение девочки Цн, поступившей в инфекционную клинику (зав. — проф. Д. Д. Лебедев) на базе Детской городской клинической больницы № 1 в Москве, когда по инициативе отца этой больной была получена заочная консультация Хиншоу и по его рекомендации применен стрептомицин, который вводился больной проф. Я. А. Росиным (Институт физиологии АН СССР, руководитель акад. Л. С. Штерн). Больная выздоровела, но осталась глухой.

В Детской клинической больнице № 1 в Москве было открыто первое в СССР специальное большое отделение на 60 больных для лечения детей больных туберкулезным менингитом. В этой первоначальной работе большое участие принимали Л. С. Штерн и Я. А. Росин. Л. С. Штерн активно участвовала в организации первых учреждений для лечения детей больных туберкулезным менингитом и сделала очень много для развития лечения туберкулезного менингита в СССР.

Следует упомянуть об опыте лечения туберкулезного менингита, начатого и проводившегося под руководством Н. О. Василевича в Институте туберкулеза АМН СССР. Большой опыт был накоплен в клинике туберкулеза Института педиатрии АМН СССР (И. В. Цимблер с сотрудниками). Наблюдения проводились в Институте туберкулеза РСФСР (И. Э. Соркин, Т. И. Царева и др.) в Ленинградском институте туберкулеза (С. И. Волчок с сотрудниками).

Лечение стрептомицином было начато и в других республиках (Киевский и Харьковский институты туберкулеза, педиатрическая клиника Одесского медицинского института), в Рижской туберкулезной детской больнице, в Белорусской ССР, Грузинской ССР, Азербайджанской ССР и др. Специальные отделения были открыты во многих областных и городских центрах.

Уже в первый период применения стрептомицина на основании оценки проведенного опыта было установлено, что туберкулезный менингит можно успешно лечить, если больные поступают в первые 7 — 10 дней или несколько позже.

При поступлении больных позже 14 дней от начала заболевания они либо не выздоравливали, либо выздоравливали с остаточными тяжелыми дефектами: гидроцефалией, параличами, припадками, психическими дефектами. За рубежом также расширялась помощь больным туберкулезным менингитом. Следует, однако, отметить, что некоторые ученые и врачи в первый период опыта лечения туберкулезного менингита относились несколько скептически к возможной полной победе над этим заболеванием.

Успехи в лечении туберкулезного менингита превзошли все ожидания. Уже через 2 — 3 года после начала лечения туберкулезного менингита было доказано, что эта болезнь излечима.

Мы стояли перед одним из самых блестящих опытов во всей истории медицины: недавней беспомощности врачей перед ранее фатальной болезнью уже не существовало.

Возникали вопросы новой клинической характеристики туберкулезного менингита, его патогенеза, патофизиологии и патоморфологии. Важнейшим был вопрос об усовершенствовании методов лечения.

Подытоживая первый период нашего опыта изучения туберкулезного менингита в монографии «Туберкулезный менингит и его лечение стрептомицином» (1950), мы писали: «…Недостаточно полное освещение ряда вопросов, касающихся туберкулезного менингита, возможные противоречивые высказывания отдельных авторов, отсутствие обобщающей теории — все это объясняется новизной проблемы. Несомненно, недостаточно изучена еще клиника, патофизиология, патоморфология и патогенез туберкулезного менингита. Однако то, что достигнуто в настоящее время в его лечении, является огромным вкладом в медицинскую науку».

Последующее десятилетие оказалось настолько успешным для изучения проблемы туберкулезного менингита, что трудно переоценить все полученные результаты. Заново изучена клиника, патоморфология, патогенез и патофизиология туберкулезного менингита уже не на основе только летальных случаев, но и большого числа выздоравливающих и выздоровевших больных, которых уже насчитывались десятки тысяч. Это была поистине блестящая глава экспериментальной медицины! А самой интересной страницей в этой главе оказалось лечение. Быстро менялись методы, а вместе с ними и эффективность лечения.

В 1949 — 1950 гг. получило широкое развитие комбинированное лечение стрептомицином и парааминосалициловой кислотой (ПАСК), и уже через 2 — 3 года начали применять комбинированное лечение стрептомицином и препаратами из группы гидразидов изоникотиновой кислоты (ГИНК), в СССР — фтивазидом и салюзидом растворимым. С 1953 г. был предложен метод лечения туберкулезного менингита без пункций (Рамос с сотрудниками). Метод этот затем получил распространение за рубежом и в СССР.

К настоящему времени в СССР и за рубежом появилась обширная литература по туберкулезному менингиту, которая внесла много нового в изучение вопроса о туберкулезном менингите. Полученные нами данные также позволили по-новому осветить некоторые важнейшие стороны этой проблемы.

Прежде всего мы могли показать, что туберкулезный менингит, будучи связан этиологически с общим туберкулезом, не является только «эпизодом» в течении общего милиарного туберкулеза, одним из его синдромов.

Туберкулезный менингит может возникать при самых различных формах туберкулеза, в различные фазы его развития и протекать независимо от основного процесса в других органах. В наших работах мы показали, что важнейшим звеном в патоморфологической картине туберкулезного менингита является поражение диэнцефального раздела головного мозга, в первую очередь его гипоталамической части.

Наиболее интенсивно поражаются сосуды оболочек основания мозга, главным образом в интерпедункулярной цистерне.

Очаговые изменения, возникающие в головном мозгу, являются в значительной степени отражением диффузного сосудистого процесса — туберкулезного васкулита, с последующими эндартериитами, тромбозами и кровоизлияниями. В сочетании с воспалительными изменениями в сосудистом сплетении и оболочках они создают патоморфологический фон туберкулезного менингита, лежащий в основе полиморфизма его клинической картины.

Развивая дальнейшее учение о туберкулезном менингите, мы описали хронические его формы. Ранее эти формы были мало разработаны, поскольку смерть больных наступала на 3 — 4-й неделе от начала заболевания.

Возникновение данных форм туберкулезного менингита связано с характерным для леченого туберкулезного менингита переходом процесса в хроническое течение с вовлечением новых отделов нервной ткани в случае недостаточно эффективного лечения. К начальной нашей классификации туберкулезного менингита и его синдромов («Туберкулезный менингит и его лечение стрептомицином», 1950) мы добавили хронические формы («Хронические формы туберкулезного менингита», 1952).

Как одну из важнейших форм мы выдвинули хронический туберкулезный лепто-пахименингит, указав на наличие при нем диффузных и более локализованных синдромов. В этой же классификации были выделены хронические туберкулезные арахноидиты головного и спинного мозга. Эти формы туберкулезного менингита оказались тесно связанными с блокадой субарахноидального пространства с массивным диссоциированным синдромом спинномозговой жидкости. Позже, вслед за Экономосом и Каракалосом, были описаны холестеатомы, сделавшиеся предметом успешного хирургического вмешательства.

Важнейшим звеном, как указано выше, оказались изменения, обнаруженные в диэнцефальном отделе. Это было подтверждено и другими исследователями. Эти изменения были положены нами в основу понимания клинической патофизиологии туберкулезного менингита и его наиболее характерных вегетативных и висцеральных изменений.

С этим мы связывали важнейшие признаки раннего периода заболевания (адинамия,анорексия, ранние вазомоторные расстройства), некоторые осложнения (эндокринные, гипертрихоз), позже возникающую дезинтеграцию вегетативно-висцеральных функций, которая прежде, по нашей концепции, при ее необратимости приводила всегда к смертельному исходу туберкулезного менингита.

Таким образом, к старому учению о туберкулезном менингите были добавлены многие новые разделы, посвященные разносторонней характеристике данного заболевания в период его активного лечения химиопрепаратами и антибиотиками.

Вновь накопленные факты позволяют в настоящее время дать новую нозографию туберкулезного менингита и изложить рациональные методы лечения.

«Туберкулезный менингит у детей»,
Д.С.Футер Е.В.Прохорович
При участии Т.Б.Шапиро Э.М.Назарова Ф.Я.Грабовой