Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г.)

Главная / Ревматизм в детском возрасте / Диагноз и дифференциальный диагноз ревматизма / Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г.)

М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г. Ребенок заболел ревматизмом в декабре 1957 г. после перенесения гриппа с сердечно-суставными изменениями. Осенью 1908 г. после тонзиллэктомии наступил новый ревматический приступ, по поводу которого лечился в клинике более двух месяцев.

В течение двух лет чувствовал себя очень хорошо.

Осенью 1960 г. начался новый приступ с болями в суставах, высокой температурой, не спадающей, несмотря на антибиотическое и противоревматическое лечение в больнице.

Ввиду этого ребенка направили на лечение в наш институт. При поступлении общее состояние ребенка плохое, цвет лица бледный, синева под глазами, суставной синдром отсутствует, сердечная деятельность ускоренная (ПО ударов в минуту), в ней доминирует панкардиальный холодиастолический шум с максимумом в пункте Эрба—Боткина и на аорте с сильным шумом — почти холосистолическим максимальной силы также в пункте Эрба—Боткина и на аорте (порок сердца, недостаточность и стеноз митрального клапана, недостаточность аортального). Печень прощупывается на 4 см ниже реберной дуги. Температура при поступлении 39° С.

На основании анамнеза и состояния ребенка наиболее вероятным сочли наличие ревматического процесса. Был поставлен на обсуждение вопрос о возможности наличия endocarditis lenta, развивавшегося на базе ревматического порока. Лабораторные данные: анемия (Нв 47%, эр. 3 195 000); лейк. 9,050, п. 6%, сег. 62%, м. 9%, лимф. 20%. РОЭ 70/73; коагуляционная полоска Вельтмана— 0—1 пробирки. Диспротеинемия (альбумина 41,50%, а1 — 7,90, а2 — 13,80; β — 14,80; γ — 21,90); АСЛ-0 — 1200, ДФА — 510. Гемокультура всегда отрицательная, Видаль (-) и др.

Ввиду того, что на субфебрильную температуру не оказывало влияние энергичное комбинированное лечение (гормоны+пирамидон+пенициллин), поражение организма оставалось сильным, диагноз указывал больше на endocarditis lenta. В связи с этим больше внимания обратили на антибиотическое лечение, применяя большие дозы пенициллина (по 5 000 000 ЕД в сутки), а в последствие — тетрациклин, резистомицин, эритромицин, мадрибон и др.

Произвели несколько переливаний крови. По-видимому, в результате лечения антибиотиками температура через 7 дней пришла к норме, состояние ребенка значительно улучшилось.

Несмотря на это, будучи убежденными в наличии endocarditis lenta, еще долго продолжали лечение антибиотиками в сочетании с общими укрепляющими организм средствами и противоревматическими мероприятиями.

Ребенка выписали после более полугодового пребывания в институте в хорошем общем состоянии, с устойчиво-нормальной температурой, окончательным диагнозом endocarditis lenta и советом находиться под наблюдением местного врача. В течение 8 месяцев ребенок чувствовал себя хорошо, ходил в школу.

В начале 1962 года снова заболел, температура повысилась, появилась общая слабость, боли в суставах. Начато было лечение большими дозами пенициллина (3 000 000 ЕД в сутки), стрептомицином (1 г в сутки), кортансилом.

Несмотря на это, температура оставалась повышенной, состояние ухудшилось, и поэтому снова после 10-дневного пребывания в больнице ребенка направили на лечение в институт в тяжелом состоянии с фебрильной септически колеблющейся температурой.

Налицо оказался выраженный лейкоцитоз (25 500 лейкоцитов), с полинуклеозом (лимфоцитов 9%), со значительным сдвигом влево (палочкоядерных 12,5%), сильно выраженная диспротеинемия, с акцентом на гипергаммаглобулинемию (31%), значительный сдвиг коагуляционной полоски Вельтмана влево (0—1 пробирки), РОЭ 60/65, ДФА — 430 ЕД и пр.

В моче обнаружили белок (+), в осадке — 8—10 лейкоцитов в поле зрения, гиалиновые цилиндры, 4—6 эритроцитов и пр. Гемокультура стерильная. Начали лечение высокими дозами эритромицина, мадрибона, а позднее и кортансила. Несмотря на это, состояние ребенка продолжало ухудшаться, септическая температура удерживалась, и даже повышалась, и через 3 месяца ребенок умер.

Клинический диагноз — sepsis lenta; ревматизм, активная фаза (9), сердечная суставная форма, сердечный порок (недостаточность и сужение аортального и митрального клапанов, рекрудесцирующий эндокардит, двусторонняя пневмония, легочная эмболия (?). Патологоанатомически обнаружили только наличие ревматического процесса. Pancarditis rheumatica. Endocarditis chronica fibrosa valv. mitralis et valv. aortae et chrodalis valv. mitralis. Endocarditis chronica exacerbata verrucosa in organisationem valv. tricuspidalis. Vitium cordis: stenosis et insuff. valv. mitralis et aortae. Dilatatio cordis partes sinistri. Myocarditis chronica exacerbata. Cicatrix post infarctum septi apicis cordis et infarctus parvulus ventriculi sinistri regioni apricis cordis. Pericarditis serofibrinosa diffusa (cor villosum). Induratio cyanotica lienis et renum. Induratio fusca pulmonum. Hepar moschatum. Oedema cerebri.

Гистологическая находка: обострившийся хронический миокардит.

«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов

При сепсисе и септических состояниях температурная реакция выступает на передний план. Она доминирует и играет роль клинической картине как ведущий симптом. С затиханием ее стихает и острота болезненного процесса, а наряду с этим стихают и все остальные показатели. Вторым важным отличительным признаком является картина крови. У больных ревматизмом налицо полинуклеоз с лейкоцитозом или без такового,…

А. Б., 6 лет, и. б. 390/1955 г. Зимой ребенок несколько раз жаловался на боли в области левого локтя и обоих колен. За 9 дней до поступления на лечение в институт был укушен комаром в области левого колена. В результате расчесов на месте укуса появилась корочка, которая вторично была расчесана. В месте расчеса пвявилась краснота,…

Введенное некоторыми авторами понятие «ревмосепсис» для тех случаев, когда возвратный ревмокардит протекает в тяжелой форме, с высокой температурой, мы считаем неправильным. Понятие «ревмосепсис» является выражением переходного состояния от ревмокардита к подострому септическому эндокардиту и предполагает переход ревматизма в подострый септический эндокардит. Однако это два различных заболевания, не имеющих ничего общего друг с другом. На основе…

Хронический полиартрит может начаться незаметно, постепенно. Однако у детей он начинается чаще всего остро. В таких случаях клиническая картина характеризуется высокой температурой (септической или продолжительной), которая, в отличие от ревматической, остается высокой, стойкой и не поддается лечению. Очень часто ход ее волнообразен, причем периоды стихания чередуются с периодами нового обострения. В таких случаях и суставной…

Изменения в электрокардиограмме типа понижения интервала S—Т и Т типа, «поражения миокарда» — частое явление, однако в более поздних этапах заболевания. Некоторые из лабораторных показателей также имеют известное значение для дифференциального диагноза. Более частое поражение почек при хроническом полиартрите вызывает более частые патологические находки в моче (у 7 из 8 наших больных детей с хроническим…

Распродажи в интернет-магазинах детской одежды
Популярное
Новое Прочее