Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г.)

Главная / Ревматизм в детском возрасте / Диагноз и дифференциальный диагноз ревматизма / Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г.)

М. П., 14 лет, и б. 885/1960 г. и. 233/1962 г. Ребенок заболел ревматизмом в декабре 1957 г. после перенесения гриппа с сердечно-суставными изменениями. Осенью 1908 г. после тонзиллэктомии наступил новый ревматический приступ, по поводу которого лечился в клинике более двух месяцев.

В течение двух лет чувствовал себя очень хорошо.

Осенью 1960 г. начался новый приступ с болями в суставах, высокой температурой, не спадающей, несмотря на антибиотическое и противоревматическое лечение в больнице.

Ввиду этого ребенка направили на лечение в наш институт. При поступлении общее состояние ребенка плохое, цвет лица бледный, синева под глазами, суставной синдром отсутствует, сердечная деятельность ускоренная (ПО ударов в минуту), в ней доминирует панкардиальный холодиастолический шум с максимумом в пункте Эрба—Боткина и на аорте с сильным шумом — почти холосистолическим максимальной силы также в пункте Эрба—Боткина и на аорте (порок сердца, недостаточность и стеноз митрального клапана, недостаточность аортального). Печень прощупывается на 4 см ниже реберной дуги. Температура при поступлении 39° С.

На основании анамнеза и состояния ребенка наиболее вероятным сочли наличие ревматического процесса. Был поставлен на обсуждение вопрос о возможности наличия endocarditis lenta, развивавшегося на базе ревматического порока. Лабораторные данные: анемия (Нв 47%, эр. 3 195 000); лейк. 9,050, п. 6%, сег. 62%, м. 9%, лимф. 20%. РОЭ 70/73; коагуляционная полоска Вельтмана— 0—1 пробирки. Диспротеинемия (альбумина 41,50%, а1 — 7,90, а2 — 13,80; β — 14,80; γ — 21,90); АСЛ-0 — 1200, ДФА — 510. Гемокультура всегда отрицательная, Видаль (-) и др.

Ввиду того, что на субфебрильную температуру не оказывало влияние энергичное комбинированное лечение (гормоны+пирамидон+пенициллин), поражение организма оставалось сильным, диагноз указывал больше на endocarditis lenta. В связи с этим больше внимания обратили на антибиотическое лечение, применяя большие дозы пенициллина (по 5 000 000 ЕД в сутки), а в последствие — тетрациклин, резистомицин, эритромицин, мадрибон и др.

Произвели несколько переливаний крови. По-видимому, в результате лечения антибиотиками температура через 7 дней пришла к норме, состояние ребенка значительно улучшилось.

Несмотря на это, будучи убежденными в наличии endocarditis lenta, еще долго продолжали лечение антибиотиками в сочетании с общими укрепляющими организм средствами и противоревматическими мероприятиями.

Ребенка выписали после более полугодового пребывания в институте в хорошем общем состоянии, с устойчиво-нормальной температурой, окончательным диагнозом endocarditis lenta и советом находиться под наблюдением местного врача. В течение 8 месяцев ребенок чувствовал себя хорошо, ходил в школу.

В начале 1962 года снова заболел, температура повысилась, появилась общая слабость, боли в суставах. Начато было лечение большими дозами пенициллина (3 000 000 ЕД в сутки), стрептомицином (1 г в сутки), кортансилом.

Несмотря на это, температура оставалась повышенной, состояние ухудшилось, и поэтому снова после 10-дневного пребывания в больнице ребенка направили на лечение в институт в тяжелом состоянии с фебрильной септически колеблющейся температурой.

Налицо оказался выраженный лейкоцитоз (25 500 лейкоцитов), с полинуклеозом (лимфоцитов 9%), со значительным сдвигом влево (палочкоядерных 12,5%), сильно выраженная диспротеинемия, с акцентом на гипергаммаглобулинемию (31%), значительный сдвиг коагуляционной полоски Вельтмана влево (0—1 пробирки), РОЭ 60/65, ДФА — 430 ЕД и пр.

В моче обнаружили белок (+), в осадке — 8—10 лейкоцитов в поле зрения, гиалиновые цилиндры, 4—6 эритроцитов и пр. Гемокультура стерильная. Начали лечение высокими дозами эритромицина, мадрибона, а позднее и кортансила. Несмотря на это, состояние ребенка продолжало ухудшаться, септическая температура удерживалась, и даже повышалась, и через 3 месяца ребенок умер.

Клинический диагноз — sepsis lenta; ревматизм, активная фаза (9), сердечная суставная форма, сердечный порок (недостаточность и сужение аортального и митрального клапанов, рекрудесцирующий эндокардит, двусторонняя пневмония, легочная эмболия (?). Патологоанатомически обнаружили только наличие ревматического процесса. Pancarditis rheumatica. Endocarditis chronica fibrosa valv. mitralis et valv. aortae et chrodalis valv. mitralis. Endocarditis chronica exacerbata verrucosa in organisationem valv. tricuspidalis. Vitium cordis: stenosis et insuff. valv. mitralis et aortae. Dilatatio cordis partes sinistri. Myocarditis chronica exacerbata. Cicatrix post infarctum septi apicis cordis et infarctus parvulus ventriculi sinistri regioni apricis cordis. Pericarditis serofibrinosa diffusa (cor villosum). Induratio cyanotica lienis et renum. Induratio fusca pulmonum. Hepar moschatum. Oedema cerebri.

Гистологическая находка: обострившийся хронический миокардит.

«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов

Клинические симптомы ревматизма легко поддаются противоревматическому лечению. У 97 из 103 наших больных ревматизмом детей суставной синдром в результате проведения терапевтических мероприятий стихает в течение 6 дней, причем у 17 из них — уже в первый день. То же самое можно сказать в отношении температуры и других признаков заболевания. Однако это не касается клинической картины…

Биопсия может решить окончательный диагноз. Известные трудности появляются иногда при отличии ревматизма от туберкулеза. Туберкулезная интоксикация может сопровождаться поражениями сердца, очень сходными с изменениями миокарда при ревматизме — тахикардией, систолическими шумами, которые иногда трудно отличить от органических, несмотря на то, что они небольшие, без определенной проводимости (Воловик). Сочетание этих сердечных симптомов с суставными проявлениями делает…

Появление артралгий и сердечных изменений после «ангины» с выявлением лабораторного комплекса создает убеждение у лечащего врача, что речь идет о ревматизме. Такие дети чаще всего попадают в отделения для больных ревматизмом. На основании более подробных анамнестических и эпидемиологических данных, эволюции клинических и лабораторных симптомов, иногда после появления типичного скарлатинозного шелушения, возникает возможность, хотя иногда и…

В отдельных случаях можно допустить ошибку при отличии ревматизма от ряда других заболеваний. Когда ревматический процесс, в особенности в начальных стадиях, поражает преимуществено те или иные органы, заболевание напоминает болезни, для которых характерно поражение этих органов. При описании висцеральных форм ревматизма было указано, что ревматизм может начаться в виде менингоэнцефалита с выраженными неврологическими, иногда и…

Разнообразие клинической симптоматики ревматического заболевания, отсутствие достоверного специфичного показателя, в особенности в начале заболевания ревматизмом, создают большие трудности для раннего диагностирования ревматизма и становятся источником многих диагностических ошибок. Выражением этого являются две наблюдаемые в различных странах тенденции: гипердиагностика и гиподиагностика. Преобладание той или иной тенденции зависит от направленности внимания врача к ревматизму, его знаний в…

Популярное
Новое Прочее