Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай (К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г.))

К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г. В анамнезе пет ничего особенного. В июне 1956 г. после перенесенного тонзиллита, правильно леченного антибиотиками, у ребенка появился систолический шум, преимущественно у верхушки сердца, ускорение РОЭ (30 мм), вследствие чего его направили в институт с диагнозом ревмокардита. При поступлении обнаружены мелкие подвижные лимфатические узлы в подчелюстной и в задней затылочной области.

Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Со стороны сердца имеются симптомы преимущественного поражения миокарда: М1 глухой, размазанный, у верхушки выслушивается слабый приглушенный мезо-систолический шум, проводящийся и к пункту Эрба—Боткина, и к основанию сердца. P1 нечистый. Тоны на аорте глухие, артериальное давление 90/60 Панченков — 5/10.

Картина крови: Нв 80%, эритр. 4 280 000, лейк. 5100 (п. 2%, с. 54%, лимф. 42%, мон. 2%, эоз. 0); Вельтман — IV пробирки, тимоловая проба 5 ЕД, Таката-Ара (—); белковые фракции; альбуминов 44%, а1 — 8,56%, а2 — 12%, β — 15,9%, γ — 19.60%. Перенесенный ребенком тонзиллит, клинические и электрокардиографические изменения миокарда, анамнестические данные дали нам право подтвердить первоначальный диагноз ревматизма в периоде стихания ревматического процесса.

В этом направлении было назначено лечение, включающее и гормональные препараты.

Дальнейшие изменения, появление ритма галопа, кольцевидная сыпь как бы подтвердили наш диагноз. Ребенка лечили 100 дней в институте, выписали в улучшенном состоянии, но все еще у него имелись симптомы поражения миокарда. Через два месяца ребенок снова поступил в ревматическое отделение института в более тяжелом состоянии, с повышенной температурой.

Печень достигла 4 см ниже реберной дуги; селезенка едва прощупывалась. Генерализованные лимфатические узлы не прощупывались. В области левого локтевого сустава имелся отек веретеновидной формы, охватывающий не только сустав, но и соседнюю область. Кожа и мышцы в месте отека инфильтрированы. При прощупывании были жалобы на болезненность, но вне пределов сустава.

Внимательные движения неболезненны. При выслушивании сердца обнаружили, как и при первом пребывании ребенка в институте, главным образом поражение миокарда. Картина крови при поступлении: Нв 72%, эритр. 3 500 000, лейк. 6,950 (п. 2%, с. 28%, лимф. 63%, мон. 0%, эоз. 0%, неопределенных клеток 7%); РОЭ 12/25, Вельтман — 0—IV пробирки.

Таката-Ара (—), тимоловая проба 17 ЕД; общего белка 6,94 г %, альбуминов 41,5%, а1 — 7,10%, а2 — 17,3%, β — 16,8%, γ — 17,3%.

Наличие отека в области локтевого сустава, похожего больше на периостальную реакцию, изменения в картине крови, нормальные или слегка отклоненные от нормы лабораторные показатели, отсутствие поражения эндокарда требовали проведения широкого дифференциального диагноза, при котором думали о лейкемоидном инфильтрате. Вероятность наличия лейкемоидного инфильтрата увеличилась впоследствии, когда на отдельных участках (левая глазница, левая голень и пр.) начали появляться скоропреходящие периостальные болезненные инфильтрации.

Увеличились размеры селезенки, выступающей на 2 см из-под реберной дуги. Это заставило провести более подробное исследование состояния крови посредством пунктирования костного мозга (проведенного дважды), при котором была обнаружена картина парамиелобластной лейкемии. В последствие развилась типичная картина этого заболевания.

При вскрытии не было обнаружено никаких признаков перенесенного заболевания ревматизмом. Можно указать еще на целый ряд заболеваний, которым присущи общие черты с ревматизмом, вследствие чего при дифференциальной диагностике следует быть очень внимательным.

«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов