Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай (К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г.))

Главная / Ревматизм в детском возрасте / Диагноз и дифференциальный диагноз ревматизма / Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай (К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г.))

К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г. В анамнезе пет ничего особенного. В июне 1956 г. после перенесенного тонзиллита, правильно леченного антибиотиками, у ребенка появился систолический шум, преимущественно у верхушки сердца, ускорение РОЭ (30 мм), вследствие чего его направили в институт с диагнозом ревмокардита. При поступлении обнаружены мелкие подвижные лимфатические узлы в подчелюстной и в задней затылочной области.

Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Со стороны сердца имеются симптомы преимущественного поражения миокарда: М1 глухой, размазанный, у верхушки выслушивается слабый приглушенный мезо-систолический шум, проводящийся и к пункту Эрба—Боткина, и к основанию сердца. P1 нечистый. Тоны на аорте глухие, артериальное давление 90/60 Панченков — 5/10.

Картина крови: Нв 80%, эритр. 4 280 000, лейк. 5100 (п. 2%, с. 54%, лимф. 42%, мон. 2%, эоз. 0); Вельтман — IV пробирки, тимоловая проба 5 ЕД, Таката-Ара (—); белковые фракции; альбуминов 44%, а1 — 8,56%, а2 — 12%, β — 15,9%, γ — 19.60%. Перенесенный ребенком тонзиллит, клинические и электрокардиографические изменения миокарда, анамнестические данные дали нам право подтвердить первоначальный диагноз ревматизма в периоде стихания ревматического процесса.

В этом направлении было назначено лечение, включающее и гормональные препараты.

Дальнейшие изменения, появление ритма галопа, кольцевидная сыпь как бы подтвердили наш диагноз. Ребенка лечили 100 дней в институте, выписали в улучшенном состоянии, но все еще у него имелись симптомы поражения миокарда. Через два месяца ребенок снова поступил в ревматическое отделение института в более тяжелом состоянии, с повышенной температурой.

Печень достигла 4 см ниже реберной дуги; селезенка едва прощупывалась. Генерализованные лимфатические узлы не прощупывались. В области левого локтевого сустава имелся отек веретеновидной формы, охватывающий не только сустав, но и соседнюю область. Кожа и мышцы в месте отека инфильтрированы. При прощупывании были жалобы на болезненность, но вне пределов сустава.

Внимательные движения неболезненны. При выслушивании сердца обнаружили, как и при первом пребывании ребенка в институте, главным образом поражение миокарда. Картина крови при поступлении: Нв 72%, эритр. 3 500 000, лейк. 6,950 (п. 2%, с. 28%, лимф. 63%, мон. 0%, эоз. 0%, неопределенных клеток 7%); РОЭ 12/25, Вельтман — 0—IV пробирки.

Таката-Ара (—), тимоловая проба 17 ЕД; общего белка 6,94 г %, альбуминов 41,5%, а1 — 7,10%, а2 — 17,3%, β — 16,8%, γ — 17,3%.

Наличие отека в области локтевого сустава, похожего больше на периостальную реакцию, изменения в картине крови, нормальные или слегка отклоненные от нормы лабораторные показатели, отсутствие поражения эндокарда требовали проведения широкого дифференциального диагноза, при котором думали о лейкемоидном инфильтрате. Вероятность наличия лейкемоидного инфильтрата увеличилась впоследствии, когда на отдельных участках (левая глазница, левая голень и пр.) начали появляться скоропреходящие периостальные болезненные инфильтрации.

Увеличились размеры селезенки, выступающей на 2 см из-под реберной дуги. Это заставило провести более подробное исследование состояния крови посредством пунктирования костного мозга (проведенного дважды), при котором была обнаружена картина парамиелобластной лейкемии. В последствие развилась типичная картина этого заболевания.

При вскрытии не было обнаружено никаких признаков перенесенного заболевания ревматизмом. Можно указать еще на целый ряд заболеваний, которым присущи общие черты с ревматизмом, вследствие чего при дифференциальной диагностике следует быть очень внимательным.

«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов

Основываясь на изучении в динамике (в течение 1,5—2,5 лет) сердечного синдрома у больных с вялым течением ревматического процесса (50 детей), с хроническим тонзиллитом (50 детей) и с хроническим гайморитом (40 детей), Козлов приводит следующую дифференциально-диагностическую характеристику сердечных изменений при этих заболеваниях: Отчетливые изменения со стороны сердца (расширенные границы, приглушенные тоны) у больных ревматизмом наблюдаются более…

Мезодиастолический шум в сочетании с другими данными может быть показателем активного ревматического процесса в сердце. Дифференциально-диагностические данные можно получить и от суставного синдрома. Прежде всего, изменения со стороны суставов при тонзиллитах носят субъективный характер (артралгии) и чаще всего бывают скоропреходящими. Воловик не обнаружил объективных изменений в суставах ни у одного больного. Мы наблюдали отдельные случаи…

Гаммаглобулинемия при ревматизме значительно ярче выражена, чем при тонзиллите, где она достигает верхней границы нормы или же близка к ней. Также мало повышаются цифры АСЛ-О, чаще всего до 500 ЕД. Титры АСЛ-0 выше 600 ЕД наблюдаются преимущественно у больных ревматизмом, а выше 1000 ЕД почти с уверенностью свидетельствуют против диагноза тонзиллита. Каждый из указанных показателей…

При сепсисе и септических состояниях температурная реакция выступает на передний план. Она доминирует и играет роль клинической картине как ведущий симптом. С затиханием ее стихает и острота болезненного процесса, а наряду с этим стихают и все остальные показатели. Вторым важным отличительным признаком является картина крови. У больных ревматизмом налицо полинуклеоз с лейкоцитозом или без такового,…

А. Б., 6 лет, и. б. 390/1955 г. Зимой ребенок несколько раз жаловался на боли в области левого локтя и обоих колен. За 9 дней до поступления на лечение в институт был укушен комаром в области левого колена. В результате расчесов на месте укуса появилась корочка, которая вторично была расчесана. В месте расчеса пвявилась краснота,…

Популярное
Новое Прочее