Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай (К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г.))

Главная / Ревматизм в детском возрасте / Диагноз и дифференциальный диагноз ревматизма / Наиболее частые диагностические ошибки (Частный случай (К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г.))

К. М., 6 лет, и. б. 351/1956 г. В анамнезе пет ничего особенного. В июне 1956 г. после перенесенного тонзиллита, правильно леченного антибиотиками, у ребенка появился систолический шум, преимущественно у верхушки сердца, ускорение РОЭ (30 мм), вследствие чего его направили в институт с диагнозом ревмокардита. При поступлении обнаружены мелкие подвижные лимфатические узлы в подчелюстной и в задней затылочной области.

Печень выступает на 4 см из-под реберной дуги. Селезенка не прощупывается. Со стороны сердца имеются симптомы преимущественного поражения миокарда: М1 глухой, размазанный, у верхушки выслушивается слабый приглушенный мезо-систолический шум, проводящийся и к пункту Эрба—Боткина, и к основанию сердца. P1 нечистый. Тоны на аорте глухие, артериальное давление 90/60 Панченков — 5/10.

Картина крови: Нв 80%, эритр. 4 280 000, лейк. 5100 (п. 2%, с. 54%, лимф. 42%, мон. 2%, эоз. 0); Вельтман — IV пробирки, тимоловая проба 5 ЕД, Таката-Ара (—); белковые фракции; альбуминов 44%, а1 — 8,56%, а2 — 12%, β — 15,9%, γ — 19.60%. Перенесенный ребенком тонзиллит, клинические и электрокардиографические изменения миокарда, анамнестические данные дали нам право подтвердить первоначальный диагноз ревматизма в периоде стихания ревматического процесса.

В этом направлении было назначено лечение, включающее и гормональные препараты.

Дальнейшие изменения, появление ритма галопа, кольцевидная сыпь как бы подтвердили наш диагноз. Ребенка лечили 100 дней в институте, выписали в улучшенном состоянии, но все еще у него имелись симптомы поражения миокарда. Через два месяца ребенок снова поступил в ревматическое отделение института в более тяжелом состоянии, с повышенной температурой.

Печень достигла 4 см ниже реберной дуги; селезенка едва прощупывалась. Генерализованные лимфатические узлы не прощупывались. В области левого локтевого сустава имелся отек веретеновидной формы, охватывающий не только сустав, но и соседнюю область. Кожа и мышцы в месте отека инфильтрированы. При прощупывании были жалобы на болезненность, но вне пределов сустава.

Внимательные движения неболезненны. При выслушивании сердца обнаружили, как и при первом пребывании ребенка в институте, главным образом поражение миокарда. Картина крови при поступлении: Нв 72%, эритр. 3 500 000, лейк. 6,950 (п. 2%, с. 28%, лимф. 63%, мон. 0%, эоз. 0%, неопределенных клеток 7%); РОЭ 12/25, Вельтман — 0—IV пробирки.

Таката-Ара (—), тимоловая проба 17 ЕД; общего белка 6,94 г %, альбуминов 41,5%, а1 — 7,10%, а2 — 17,3%, β — 16,8%, γ — 17,3%.

Наличие отека в области локтевого сустава, похожего больше на периостальную реакцию, изменения в картине крови, нормальные или слегка отклоненные от нормы лабораторные показатели, отсутствие поражения эндокарда требовали проведения широкого дифференциального диагноза, при котором думали о лейкемоидном инфильтрате. Вероятность наличия лейкемоидного инфильтрата увеличилась впоследствии, когда на отдельных участках (левая глазница, левая голень и пр.) начали появляться скоропреходящие периостальные болезненные инфильтрации.

Увеличились размеры селезенки, выступающей на 2 см из-под реберной дуги. Это заставило провести более подробное исследование состояния крови посредством пунктирования костного мозга (проведенного дважды), при котором была обнаружена картина парамиелобластной лейкемии. В последствие развилась типичная картина этого заболевания.

При вскрытии не было обнаружено никаких признаков перенесенного заболевания ревматизмом. Можно указать еще на целый ряд заболеваний, которым присущи общие черты с ревматизмом, вследствие чего при дифференциальной диагностике следует быть очень внимательным.

«Ревматизм в детском возрасте», Стефан Коларов

Введенное некоторыми авторами понятие «ревмосепсис» для тех случаев, когда возвратный ревмокардит протекает в тяжелой форме, с высокой температурой, мы считаем неправильным. Понятие «ревмосепсис» является выражением переходного состояния от ревмокардита к подострому септическому эндокардиту и предполагает переход ревматизма в подострый септический эндокардит. Однако это два различных заболевания, не имеющих ничего общего друг с другом. На основе…

Хронический полиартрит может начаться незаметно, постепенно. Однако у детей он начинается чаще всего остро. В таких случаях клиническая картина характеризуется высокой температурой (септической или продолжительной), которая, в отличие от ревматической, остается высокой, стойкой и не поддается лечению. Очень часто ход ее волнообразен, причем периоды стихания чередуются с периодами нового обострения. В таких случаях и суставной…

Изменения в электрокардиограмме типа понижения интервала S—Т и Т типа, «поражения миокарда» — частое явление, однако в более поздних этапах заболевания. Некоторые из лабораторных показателей также имеют известное значение для дифференциального диагноза. Более частое поражение почек при хроническом полиартрите вызывает более частые патологические находки в моче (у 7 из 8 наших больных детей с хроническим…

Клинические симптомы ревматизма легко поддаются противоревматическому лечению. У 97 из 103 наших больных ревматизмом детей суставной синдром в результате проведения терапевтических мероприятий стихает в течение 6 дней, причем у 17 из них — уже в первый день. То же самое можно сказать в отношении температуры и других признаков заболевания. Однако это не касается клинической картины…

Биопсия может решить окончательный диагноз. Известные трудности появляются иногда при отличии ревматизма от туберкулеза. Туберкулезная интоксикация может сопровождаться поражениями сердца, очень сходными с изменениями миокарда при ревматизме — тахикардией, систолическими шумами, которые иногда трудно отличить от органических, несмотря на то, что они небольшие, без определенной проводимости (Воловик). Сочетание этих сердечных симптомов с суставными проявлениями делает…

Популярное
Новое Прочее