Последним разделом работы педиатра во время углубленного осмотра является оформление этапного эпикриза (записи) по унифицированной форме в истории развития ребенка. Наиболее важны этапные эпикризы, так как они проводятся в декретированные возрастные периоды, определяющие качественные изменения в показателях развития, функционального состояния и здоровья ребенка.

Для того чтобы отдельные записи можно было сравнить между собой и получить полное представление о динамике развития и здоровья ребенка, их следует вести унифицирование, т. е. по единому плану.

Этапный эпикриз должен состоять из пяти разделов:

  • метрические данные (антропометрия, параметры нервно-психического развития);
  • анамнестические данные (генеалогический, биологический, социальный анамнез, сведения за предшествующий осмотру период);
  • объективные данные (соматический статус, жалобы, самочувствие, поведенческие реакции, состояние органов и систем, результаты лабораторных исследований, перенесенные заболевания);
  • заключение (уровень физического и нервно-психического развития, поведение, диагноз, группа здоровья);
  • назначения (профилактические, лечебно-оздоровительные и медико-педагогические назначения).

Записи при других врачебных осмотрах (плановые, перед профилактическими прививками, в период адаптации, при остром заболевании) содержат в основном информацию о динамике развития ребенка за прошедший период: сведения о массе тела и росте, перенесенных острых заболеваниях, реакциях на прививки, сведения о периоде адаптации, данные врачебного наблюдения при заболевании и др.).

«Руководство для врачей домов ребёнка»,
Л.В. Дружинина

Динамическое наблюдение за состоянием здоровья одних к тех же детей показывает, что переход из одной группы в другую с улучшением состояния здоровья — процесс более постепенный, чем ухудшение состояния здоровья. Последнее связано с возможностью быстрого формирования длительно текущего заболевания с симптомами субкомпенсации сразу же после перенесенного острого заболевания (например, после острого нефрита, ревматизма, родовой травмы,…

Приводим пример записи эпикриза (первичная запись) при приеме ребенка в дом ребенка: Катя В., возраст 10 дней Антропометрия: Длина тела — 51 см; Масса тела — 4000 г; Окружность груди — 35 см; Окружность головы — 36 см; Большой родничок — 2*2 см2; Уровень нервно-психического развития: зрительный анализатор —  10 дней; слуховой анализатор — 10…

Основной документ для ведения ежедневного контроля — неучетная форма документации «Дневник группы» или «Тетрадь передачи дежурств и назначений врача и старшего воспитателя». В группе детей 1-го года жизни ведутся также индивидуальные «Листы питания» (индивидуальные дневники), позволяющие ежедневно и несколько раз в день, объективно, индивидуально контролировать состояние здоровья, аппетит, стул, температуру, массу тела, сон и бодрствование…

Объективные данные: Соматический статус — состояние удовлетворительное, крик громкий, сосет активно. Телосложение правильное, питание хорошее, кожа чистая. Пупочная ранка чистая, влажная. Тоны сердца звучные, ритмичные, 120 в 1 мин. В легких — дыхание пуэрильное, 28 в 1 мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберного края на 1 см. Стул желтый, гомогенный, 5 — 6 раз…

Медицинские назначения могут быть лечебными или, как назначения педагога, организационными, методическими; они могут быть направлены на работу всего персонала группы или одного сотрудника, относиться к одному ребенку или ко всей группе. Учетная форма документации (112/у) — «История развития» (или «История болезни» в специализированных домах ребенка) — главный документ, в котором врач, делая текущие записи, фиксирует…

Популярное
Новое Прочее