Главная / Руководство для врачей домов ребёнка / Медико-педагогический контроль за здоровьем и развитием детей / Пример записи эпикриза
Приводим пример записи эпикриза (первичная запись) при приеме ребенка в дом ребенка:
Катя В., возраст 10 дней
Антропометрия:
Длина тела — 51 см;
Масса тела — 4000 г;
Окружность груди — 35 см;
Окружность головы — 36 см;
Большой родничок — 2*2 см2;
Уровень нервно-психического развития: зрительный анализатор — 10 дней; слуховой анализатор — 10 дней.
Данные анамнеза:
Генеалогический анамнез (родословная семьи) — A1 — экзематозная форма диатеза; А2 — медицинский аборт; А3 — пробанд, здорова; B1— хронический бронхит; В2 — хронический пиелонефрит, миопия высокой степени.
Биологический анамнез — от 3-й беременности и вторых срочных родов.
Масса тела при рождении 4000 г, длина 51 см. Антенатальный период — легкий токсикоз I половины беременности, нефропатия во II половине. Интранатальный период — раннее отхождение вод, обвитие пуповины вокруг шеи 1 раз. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар — 8/9. К груди приложена на 2-е сутки. Пуповина отпала на 4-й день. БЦЖ в/к на 5-й день. Не болела. Переведена в дом ребенка на 10-й день жизни. Социальный анамнез благоприятный. Семья полная. Образование родителей — студенты. Бытовые условия — общежитие. Психологический климат семьи удовлетворительный. Сведения за прошедший период — находилась в родильном доме, не болела. Вскармливалась грудью матери.
«Руководство для врачей домов ребёнка»,
Л.В. Дружинина
Основной документ для ведения ежедневного контроля — неучетная форма документации «Дневник группы» или «Тетрадь передачи дежурств и назначений врача и старшего воспитателя». В группе детей 1-го года жизни ведутся также индивидуальные «Листы питания» (индивидуальные дневники), позволяющие ежедневно и несколько раз в день, объективно, индивидуально контролировать состояние здоровья, аппетит, стул, температуру, массу тела, сон и бодрствование…
Объективные данные: Соматический статус — состояние удовлетворительное, крик громкий, сосет активно. Телосложение правильное, питание хорошее, кожа чистая. Пупочная ранка чистая, влажная. Тоны сердца звучные, ритмичные, 120 в 1 мин. В легких — дыхание пуэрильное, 28 в 1 мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберного края на 1 см. Стул желтый, гомогенный, 5 — 6 раз…
Медицинские назначения могут быть лечебными или, как назначения педагога, организационными, методическими; они могут быть направлены на работу всего персонала группы или одного сотрудника, относиться к одному ребенку или ко всей группе. Учетная форма документации (112/у) — «История развития» (или «История болезни» в специализированных домах ребенка) — главный документ, в котором врач, делая текущие записи, фиксирует…
Осуществляя контроль за здоровьем детей раннего возраста, педиатр определяет может ли ребенок в данный момент находиться в группе, нуждается ли он в дополнительном лабораторно-инструментальном исследовании и консультации врачей других специальностей, можно ли ему делать профилактические прививки, может ли ребенок заниматься в соответствии с программой воспитания в доме ребенка и др., иными словами, он определяет «меру…
Факторы раннего онтогенеза (биологический анамнез) можно разделить на два вида: фон, на котором закладывается плод и формируется здоровье ребенка, т. е. антенатальный период онтогенеза и такие осложнения интра- и раннего постнатального онтогенеза, как длительные или стремительные роды, пособия в родах, кесарево сечение, ранний перевод на искусственное вскармливание, неблагоприятные социальные условия и др. Состояние новорожденного в…
