Главная / Руководство для врачей домов ребёнка / Медико-педагогический контроль за здоровьем и развитием детей / Пример записи эпикриза (Объективные данные)
Объективные данные:
Соматический статус — состояние удовлетворительное, крик громкий, сосет активно. Телосложение правильное, питание хорошее, кожа чистая. Пупочная ранка чистая, влажная. Тоны сердца звучные, ритмичные, 120 в 1 мин. В легких — дыхание пуэрильное, 28 в 1 мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберного края на 1 см. Стул желтый, гомогенный, 5 — 6 раз в сутки.
Моча нормальной окраски. Проба на фенилкетонурию отрицательная. Поведенческие реакции — сон спокойный, прерывистый. Бодрствование кратковременное, без отклонений от нормы. Аппетит хороший.
Заключение:
Физическое развитие нормальное. Поведение — без отклонений. Уровень нервно-психического развития соответствует периоду новорожденности.
Диагноз: здорова. Группа здоровья II (по биологическому анамнезу — неблагополучие в анте- и интранатальном периоде; генеалогический анамнез осложненный).
Назначения:
- Режим № 2.
- Питание — 6 раз через З,5 ч грудь матери плюс сцеженное грудное молоко матери или донорское; поить между кормлениями до 100 мл в сутки.
- Ежедневные купания, уход за кожей, слизистыми оболочками.
- Сон на веранде 2 — 3 раза в день, начиная с 30 мин.
- Бодрствование в кровати.
- Обработка пупочной ранки спиртом.
- Осмотр ортопеда и невропатолога в возрасте 1 мес.
- Осмотр офтальмолога в возрасте 3 мес.
- Анализ крови в возрасте 1 мес.
- Взвешивание — ежедневно.
- Развивать слежение и прислушивание к звукам; брать на руки, вызывать улыбку.
- Беседы с матерью о необходимости грудного вскармливания ребенка.
«Руководство для врачей домов ребёнка»,
Л.В. Дружинина
Основной документ для ведения ежедневного контроля — неучетная форма документации «Дневник группы» или «Тетрадь передачи дежурств и назначений врача и старшего воспитателя». В группе детей 1-го года жизни ведутся также индивидуальные «Листы питания» (индивидуальные дневники), позволяющие ежедневно и несколько раз в день, объективно, индивидуально контролировать состояние здоровья, аппетит, стул, температуру, массу тела, сон и бодрствование…
Приводим пример записи эпикриза (первичная запись) при приеме ребенка в дом ребенка: Катя В., возраст 10 дней Антропометрия: Длина тела — 51 см; Масса тела — 4000 г; Окружность груди — 35 см; Окружность головы — 36 см; Большой родничок — 2*2 см2; Уровень нервно-психического развития: зрительный анализатор — 10 дней; слуховой анализатор — 10…
Медицинские назначения могут быть лечебными или, как назначения педагога, организационными, методическими; они могут быть направлены на работу всего персонала группы или одного сотрудника, относиться к одному ребенку или ко всей группе. Учетная форма документации (112/у) — «История развития» (или «История болезни» в специализированных домах ребенка) — главный документ, в котором врач, делая текущие записи, фиксирует…
Осуществляя контроль за здоровьем детей раннего возраста, педиатр определяет может ли ребенок в данный момент находиться в группе, нуждается ли он в дополнительном лабораторно-инструментальном исследовании и консультации врачей других специальностей, можно ли ему делать профилактические прививки, может ли ребенок заниматься в соответствии с программой воспитания в доме ребенка и др., иными словами, он определяет «меру…
Факторы раннего онтогенеза (биологический анамнез) можно разделить на два вида: фон, на котором закладывается плод и формируется здоровье ребенка, т. е. антенатальный период онтогенеза и такие осложнения интра- и раннего постнатального онтогенеза, как длительные или стремительные роды, пособия в родах, кесарево сечение, ранний перевод на искусственное вскармливание, неблагоприятные социальные условия и др. Состояние новорожденного в…
