Пример записи эпикриза (Объективные данные)

Объективные данные:

Соматический статус — состояние удовлетворительное, крик громкий, сосет активно. Телосложение правильное, питание хорошее, кожа чистая. Пупочная ранка чистая, влажная. Тоны сердца звучные, ритмичные, 120 в 1 мин. В легких — дыхание пуэрильное, 28 в 1 мин. Живот мягкий. Печень выступает из-под реберного края на 1 см. Стул желтый, гомогенный, 5 — 6 раз в сутки.

Моча нормальной окраски. Проба на фенилкетонурию отрицательная. Поведенческие реакции — сон спокойный, прерывистый. Бодрствование кратковременное, без отклонений от нормы. Аппетит хороший.

Заключение:

Физическое развитие нормальное. Поведение — без отклонений. Уровень нервно-психического развития соответствует периоду новорожденности.

Диагноз: здорова. Группа здоровья II (по биологическому анамнезу — неблагополучие в анте- и интранатальном периоде; генеалогический анамнез осложненный).

Назначения:

  1. Режим № 2.
  2. Питание — 6 раз через З,5 ч грудь матери плюс сцеженное грудное молоко матери или донорское; поить между кормлениями до 100 мл в сутки.
  3. Ежедневные купания, уход за кожей, слизистыми оболочками.
  4. Сон на веранде 2 — 3 раза в день, начиная с 30 мин.
  5. Бодрствование в кровати.
  6. Обработка пупочной ранки спиртом.
  7. Осмотр ортопеда и невропатолога в возрасте 1 мес.
  8. Осмотр офтальмолога в возрасте 3 мес.
  9. Анализ крови в возрасте 1 мес.
  10. Взвешивание — ежедневно.
  11. Развивать слежение и прислушивание к звукам; брать на руки, вызывать улыбку.
  12. Беседы с матерью о необходимости грудного вскармливания ребенка.


«Руководство для врачей домов ребёнка»,
Л.В. Дружинина

Динамическое наблюдение за состоянием здоровья одних к тех же детей показывает, что переход из одной группы в другую с улучшением состояния здоровья — процесс более постепенный, чем ухудшение состояния здоровья. Последнее связано с возможностью быстрого формирования длительно текущего заболевания с симптомами субкомпенсации сразу же после перенесенного острого заболевания (например, после острого нефрита, ревматизма, родовой травмы,…

Последним разделом работы педиатра во время углубленного осмотра является оформление этапного эпикриза (записи) по унифицированной форме в истории развития ребенка. Наиболее важны этапные эпикризы, так как они проводятся в декретированные возрастные периоды, определяющие качественные изменения в показателях развития, функционального состояния и здоровья ребенка. Для того чтобы отдельные записи можно было сравнить между собой и получить…

Основной документ для ведения ежедневного контроля — неучетная форма документации «Дневник группы» или «Тетрадь передачи дежурств и назначений врача и старшего воспитателя». В группе детей 1-го года жизни ведутся также индивидуальные «Листы питания» (индивидуальные дневники), позволяющие ежедневно и несколько раз в день, объективно, индивидуально контролировать состояние здоровья, аппетит, стул, температуру, массу тела, сон и бодрствование…

Приводим пример записи эпикриза (первичная запись) при приеме ребенка в дом ребенка: Катя В., возраст 10 дней Антропометрия: Длина тела — 51 см; Масса тела — 4000 г; Окружность груди — 35 см; Окружность головы — 36 см; Большой родничок — 2*2 см2; Уровень нервно-психического развития: зрительный анализатор —  10 дней; слуховой анализатор — 10…

Медицинские назначения могут быть лечебными или, как назначения педагога, организационными, методическими; они могут быть направлены на работу всего персонала группы или одного сотрудника, относиться к одному ребенку или ко всей группе. Учетная форма документации (112/у) — «История развития» (или «История болезни» в специализированных домах ребенка) — главный документ, в котором врач, делая текущие записи, фиксирует…

Популярное
Новое Прочее