Дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран, РДС) характеризуется снижением газообмена в легких после рождения. Однако пока еще нет описания четкой клиники этого состояния, которое помогало бы отдифференцировать это состояние от других сходных заболеваний периода новорожденности.
Основная причина склонности к ателектазам при этом состоянии — дефицит сурфактанта.
В развитии симптомов и признаков прогрессирующей дыхательной недостаточности играют роль, кроме дефицита сурфактанта, и другие факторы, связанные с незрелостью, которые мешают очищению от легочной жидкости, нарушают нормальный ход перестройки сердечнососудистой системы.
Разработка новых терапевтических средств, направленных на компенсацию нарушенной легочной вентиляции и газообмена, заметно повысила выживание больных; однако иногда это достигается ценой тяжелого повреждения ткани легких в результате некоторых лечебных мероприятий, незрелости дыхательной и сердечнососудистой системы, и, особенно, задержки закрытия артериального протока.
В последние годы отмечаются некоторые успехи в снижении частоты РДС, но ее снижение заторможено стабильно высокими уровнями недонашивания. В настоящей главе обобщены последние данные в области патогенеза, профилактики и лечения РДС.
Сурфактант снижает поверхностное натяжение периферических дыхательных путей. Биосинтез сурфактанта происходит в микросомальных мембранах альвеолярных клеток II типа. Эти клетки морфологически можно отличить от кубического эпителия, покрывающего периферический отдел будущих дыхательных путей, начиная с 20 — 23-й недели внутриутробного развития.
Однако при нормальной беременности биосинтез и секреция сурфактанта становятся достаточными для поддержания стабильности альвеол 3 мес спустя.
Количество сурфактанта, которое имеется в дыхательных путях к моменту родов и секретируется вскоре после рождения, в значительной мере определяет, пройдет ли перинатальная перестройка гладко, с минимальными дыхательными нарушениями, или же разовьется РДС. Возможно, что у жизнеспособных плодов сурфактант никогда не отсутствует.
Еще до конца не ясно, что ведет к количественному дефициту сурфактанта при РДС: нарушение его биосинтеза, внутриклеточного транспорта или экзоцитоз; но есть данные, свидетельствующие о том, что созревание процесса секреции включает несколько этапов.
«Гипоксия плода и новорожденного»,
М.Я.Студиникин
У незрелого сурфактанта без фосфатидилглицерина, по-видимому, нарушаются секреторные и поверхностные свойства, последующее появление фосфатидилинозита и фосфатидилглицерина регулируется миоинозитом; наблюдаемый при РДС недостаток фосфатидилглицерина вызывается высоким уровнем миоинозита. Этот шестиатомный сахароспирт блокирует синтез фосфатидилглицерина в клетках II типа, элиминируя нужный предшественник — СДР-диглицерид. Однако низкое содержание миоинозита в зрелых клетках II типа ведет к образованию фосфатидилглицерина….
Эластин составляет около 6% паренхимы легочной ткани у плода или новорожденного. Мы можем предположить, что воспалительные клетки, находящиеся в альвеолах, вырабатывают протеолитические ферменты, главным образом эластазу, которые разрушают основное вещество легочной ткани вокруг альвеол. Поскольку асфиксия увеличивает проницаемость легочной ткани, то становится вполне реальным проникновение в нее протеолитических макромолекул. Известно, что в случае тяжелой дыхательной…
Задержка легочной жидкости при РДС может быть результатом продолжающейся ее секреции. Сердечнососудистая система глубоконедоношенных детей имеет характеристики, значительно увеличивающие риск отека и вторичного повреждения легких. Уменьшение сопротивления легочных сосудов и увеличение общего сосудистого сопротивления после рождения существенно изменяет давление в сердечнососудистой системе. Часто широкий артериальный проток, просвет которого может превышать просвет восходящей аорты, не может…
Отношение концентрации лецитина к сфингомиелину (L/S) — точный индекс зрелости легких плода. Однако при диабете примерно в 6% случаев индекс L/S может быть «ложно зрелым». Исследование профиля легких повышает надежность отношения L/S. Особенно важно определение фосфатидилглицерина, так как его отсутствие указывает на незрелость легких. При наличии диабета у матери и при тяжелой изоиммунизации можно исключить…
В целом, гормональная профилактика снижает частоту РДС на 5 — 15%; при улучшении акушерской помощи преимущества глюкокортикоидов уменьшаются. Кроме глюкокортикоидов, созревание ускоряют тиреондные гормоны, катехоламины, препараты, повышающие содержание цАМФ, пролактин, эстрогены; тогда как инсулин и тестостерон задерживают созревание легких. Однако гормоны могут подавлять физиологические механизмы, которые вызывают созревание. Есть еще один подход, который заключается в…
Сейчас РДС также часто встречается у глубоконедоношенных (менее 30 нед внутриутробного развития), и представляет большую опасность в связи с длительными манипуляциями. У глубоконедоношенного ребенка РДС характеризуется дыхательной недостаточностью с рождения, отеком легких, значительной кардиомегалией, переполнением легочных вен, значительным сбросом крови слева направо через открытый артериальный проток. Классические признаки РДС — скачущий пульс, недостаточность кровообращения по…
Лечение бывает неэффективным до тех пор, пока не достигается адекватная вентиляция. Основная цель лечения РДС заключается в обеспечении эффективного газообмена, без нарушения равновесия оттока и притока крови, предупреждении серьезного повреждения легких и обеспечении оптимального созревания и роста. Большое внимание следует уделять и другим проблемам, которые возникают при уходе за всяким недоношенным ребенком даже без РДС….
Вентиляция — наиболее важный момент в снижении смертности, наблюдаемом в последние годы. Она оказывается в большинстве случаев эффективной, кроме случаев глубокой недоношенности (масса тела до 1000 г) и наличия осложнений со стороны нервной системы. В большинстве лечебных учреждений перешли от дыхания с измененным давлением (т. е. положительным пли отрицательным) на механическую вентиляцию. Эффективна перемежающаяся ИВЛ…
Патология органов дыхания плода и новорожденного до сих пор остается актуальной проблемой педиатрии. Клинические наблюдения показывают, что различные заболевания матери во время беременности и осложнения в родах могут оказаться причиной возникновения интранатальных и постнатальных пневмоний. В условиях осложненной беременности могут возникнуть и отклонения в развитии легочной ткани. Немаловажное место среди вредных факторов, могущих явиться причиной…
Кровоток через сосуды пуповины прерывали путем подтягивания пупочного канатика с помощью тонкого крючка. Пережатие сосудов продолжалось 18 — 40 мин до тех пор, пока частота сердечных сокращений не уменьшалась до 45 — 50 уд/мин. После этого пережатие сосудов пуповины прекращалось, что приводило к восстановлению кровотока; частота сердечных сокращений возвращалась к норме, как правило, через 2…
